教师 & 员工自我报告门户-pg电子游戏试玩-pg电子下载

pg电子游戏试玩致力于保护学生的福祉, 教师, 工作人员, 以及校园社区. 大学要求所有学生, 通知pg电子下载官员最近的任何旅行, 可能与新型冠状病毒肺炎。相关的暴露, 和/或相关疾病通过自我报告表. 员工将被要求每天自我监测自己的健康状况，如果出现症状和/或暴露于新型冠状病毒肺炎。，请联系pg电子下载州健康服务中心/或其医疗提供者. 您的信息将提交给人力资源办公室，并将保密.

请使用自我报告表格提供您最近旅行的详细信息, 可能与新型冠状病毒肺炎。相关的暴露, 和/或相关疾病. 谢谢你！!

第一个名字 *

身份证号码 *

电子邮件地址 *

电话号码 *

学术学校/部门 *

姓 *

办公室电话 *

列出所有已占用楼宇 *

与新型冠状病毒肺炎。的接触

您最近是否接触过被诊断为新型冠状病毒肺炎。的人? *

是的

请描述你与此人的最后一次联系.

您最近是否接触过疑似新型冠状病毒肺炎。患者? *

是的

请描述你与此人的最后一次联系.

你是否有类似流感的症状，包括发烧、咳嗽或呼吸急促? *

是的

如果有，你的症状是什么时候开始的?

你做过新型冠状病毒肺炎。检测吗?

是的

如果是，你的测试结果是什么，或者你的测试结果预计什么时候出来?

你接种过新型冠状病毒肺炎。疫苗吗? *

是的

你接种过哪种疫苗?

你什么时候注射的第一针?(mm / dd / yyyy)

你什么时候打的第二针?(mm / dd / yyyy)

你不舒服吗?? *

是的

如果是，请描述所有症状.

你接种过新型冠状病毒肺炎。疫苗增强剂吗? *

是的

你接种过哪种疫苗增强剂?

你什么时候注射的加强剂? (mm / dd / yyyy)

您是否接种了第二次新型冠状病毒肺炎。疫苗增强剂? *

是的

你第二次接种了哪种疫苗增强剂? *

你什么时候注射了第二次加强剂?(mm / dd / yyyy) *

您是否接种了第三次新型冠状病毒肺炎。疫苗增强剂? *

是的

你第三次注射了哪种强化疫苗?

你什么时候注射了第三针加强剂?(mm / dd / yyyy) *

你住在校园里吗?? *

是的

你最近两周有旅行吗? *

是的

出发日期:(月/日/年) *

旅行结束日期:(月/日/年) *

请列出城市，州，国家.

pg电子下载还有其他员工和你一起旅行吗? *

是的

如有，请列出他们的姓名。. *

请提供任何你认为相关的补充信息. *

请发送确认邮件至以下地址*:

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